入退院支援情報共有シート

記 入 日：	令和 年 月 日	情報提供日 ：	令和 年 月 日
施 設 名	施 設 名
部署・担当者名	部署・担当者名
電 話 番 号	電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号	Ｆ Ａ Ｘ 番 号

利用者・患者/家族の同意に基づき、以下の情報を提供します。是非ご活用ください。

利用者・患者の基本情報
フリガナ 氏名	生年 月日	年齢	歳	性別
年 月 日	生
住所	〒	電話番号
住環境 ※可能なら「写真」など添付	3	階建て／居室	階	エレベーター	トイレ
名称：
特記事項	ペット
要介護
）	申請日：	令和 年 月 日
有効期限	令和 年 月 日	～	令和 年 月 日
介護保険の 自己負担割合	ケアマネ 事業所名	ケアマネ 氏 名
障害高齢者の日常生活自立度※1	認知症高齢者の日常生活自立度※2
障がい等認定 手 帳 等
診断名：
医療保険
経済状況
特記事項
家族構成／連絡先
世帯構成	人）
氏 名	住 所	年齢	続柄	T E L
主介護者
キーパーソン
特記事項
本人・家族の意向
本人の性格／趣味・関心等
本人の生活歴・職歴等
本人の意向・望む生活
家族の意向・望む生活
その時に備えて(ACP/人生会議)	⇒別紙「その時に備えて」参照

入院前の受診・受療状況
治療中の疾患名	医療機関名称	診療科／医師名	受診状況	治療・医療処置管理等
既往歴
手術歴
入院歴	最近半年間での入院	病名：
期間：	年 月 日	～	年 月 日
入院頻度
医療処置
特記事項：
入院前の服薬状況
使用中の薬剤	居宅療養管理指導
薬剤管理
服薬状況
かかりつけ薬局・薬剤師	⇒ 薬局名：	薬剤師名：
特記事項	副作用
入院前の介護サービスの利用状況
入院前の 介護サービス 利用状況
今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）
退院後の希望
詳細：
退院後の世帯状況 と配慮の有無
世帯に対する配慮
退院後の 介護力	主介護者	氏名：	続柄：	連絡先：
特記事項	家族や同居者等による虐待・DVの疑い