身体・生活機能の状況
利用者・患者氏名：	記 入 日：	令和 年 月 日	情報提供日：	令和 年 月 日
身長：	cm	体重：	Kg	アレルギー	内容：
感染症	部位：	)
)
褥瘡	部位：	皮膚障害	部位：
麻痺
拘縮	部位：	四肢欠損	部位：
自立・見守り・一部介助・全介助	移動(屋内)
移動	移動(屋外)
移乗	装具の有無
起居動作	整 容
更衣	洗 顔	整 髪	爪 切
(身体清潔の状況等、特記事項)
入浴	入浴制限	⇒
食事	食事回数・時間	回／日	時、	時、	時
口腔ケア	嚥下	咀 嚼
食事形態
摂取方法	言 語
栄養	kg/週・月	Kcal	ｇ
）
（摂食・嚥下に関する特記事項）
排尿
排便
（排泄に関する特記事項）
睡眠の状態	眠剤の使用
喫煙	本くらい／日	年間	本くらい／日
飲酒	合くらい／日	特記事項：
コミュニケーション能力	視 力	眼 鏡
聴 力	補聴器
言 語	意思疎通
特記事項：
精神面に おける療養上 の問題
特記事項：
身体・生活機能の状況についての情報：

今回の入院概要
入 院 日	令和 年 月 日	入院経路
診療科･主治医	科	担当医：	科	担当医：
退(転)院のめやす･予定日など
入院原因疾患名･入院目的
入院中の治療概要･看護･ 療養 経 過
症状･病状説明、予後･予測、 注意事項等
退院後の外来受診
本人	病気･障害･後遺症等の受け止め方
退院･転院後についての意向
家族	病気･障害･後遺症等の受け止め方
退院･転院後についての意向
退院先(医療機関・施設等)
転院・退院後に必要な事柄
医療処置管理
【留意事項・継続依頼したい事柄等】
薬剤管理	退院後の注意点 服用管理の注意点
【留意事項・継続依頼したい事柄等】
看護の視点
【留意事項・継続依頼したい事柄等】
リハビリ の視点
【留意事項・継続依頼したい事柄等】
社会福祉 サービスの 利用
【留意事項・継続依頼したい事柄等】
禁忌事項
備考