カンファレンス等の実施状況

利用者・患者氏名
話し合いの日時・場所	日 時	令 年 月 日	：	～	場 所
参加者	※下欄に氏名、本人との関係を記入
医療・介護・福祉等関係者
所属施設・事業所名	職種	氏名	所属施設・事業所名	職種	氏名
＜話し合いの概要、備考＞
話し合いの内容について、了承しました。	令 年 月 日	利用者・患者／家族：

そ の 時 に 備 え て

＊ご本人の希望や想いに沿った選択ができるよう、ご家族や大切な人、医療・介護関係者で話し合っておきましょう。

＊法定伝染病や事件、事故、災害等の場合は適応外となる場合もあります。

利用者・患者氏名
「その時に備えて」医療に対する利用者・患者の希望
基本的な希望	大切にしていること
痛みや苦痛について
終末期を迎える場所
その他基本的な希望
自由記載：
終末期になったときの希望	① 心臓マッサージなどの心肺蘇生
② 延命のための人工呼吸器
③ 胃ろうによる栄養補給
④ 経鼻チューブによる栄養補給
⑤ 高カロリー輸液の投与
⑥ その他（輸血・人工透析など）の希望
自由記載：
代理決定者（利用者・患者が自分で判断ができなくなったとき、主治医が相談すべき人）
氏名：	関係：	特記事項：
氏名：	関係：
氏名：	関係：
氏名：	関係：
「その時に備えて」の話し合い ＊上記に記載している内容について、話し合った時の状況
話し合いの日時・場所	日 時	令 年 月 日	：	～	場 所
参加者	※下欄に氏名、本人との関係を記入
医療・介護・福祉等関係者
所属施設・事業所名	職種	氏名	所属施設・事業所名	職種	氏名
＜話し合いの概要、備考＞

※１ 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準

生活自立	ランクJ	何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する 交通機関などを利用して外出する 隣近所へなら外出する
準寝たきり	ランクA	屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
寝たきり	ランクB	屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ 車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う 介助により車いすに移乗する
ランクC	１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する 自分で寝返りをうつ 自力では寝返りもうたない

※２ 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

ランク	判断基準	見られる症状・行動の例	判断にあたっての留意事項 及び提供されるサービスの例
Ⅰ	何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。	在宅生活が基本であり、一人暮らしも可能である。相談、指導等を実施することにより、症状の改善や進行の阻止を図る。
Ⅱ	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。	在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難な場合もあるので、日中の居宅サービスを利用することにより、在宅生活の支援と症状の改善及び進行の阻止を図る。
Ⅱa	家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。	たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理等それまでできたことにミスが目立つ等
Ⅱb	家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる。	服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応等一人で留守番ができない等
Ⅲ	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。	日常生活に支障を来すような行動や意思疎通の困難さがランクⅡより重度となり、介護が必要となる状態である。「ときどき」とはどのくらいの頻度を指すかについては、症状・行動の種類等により異なるので一概には決められないが、一時も目を離せない状態ではない。在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難であるので、夜間の利用も含めた居宅サービスを利用しこれらのサービスを組み合わせることによる在宅での対応を図る。
Ⅲa	夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。	着替え、食事、排便、排尿が上手にできない、時間がかかる。 やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声、奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等
Ⅲb	夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。	ランクⅢaに同じ
Ⅳ	日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。	ランクⅢに同じ	常に目を離すことができない状態である。症状・行動はランクⅢと同じであるが、頻度の違いにより区分される。家族の介護力等の住宅基盤の強弱により居宅サービスを利用しながら住宅生活を続けるか、または特別養護老人ホーム・老人保健施設等の施設サービスを利用するかを選択する。施設サービスを選択する場合には、施設の特徴を踏まえた選択を行う。
Ｍ	著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。	せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する周辺症状が継続する状態等	ランクⅠ～Ⅳと判定されていた高齢者が、精神病院や認知症専門棟を有する老人保健施設等での治療が必要となったり、重篤な身体疾患が見られ老人病院等での治療が必要となった状態である。専門医療機関を受診するよう勧める必要がある。